Sport en bewegen

Sportcentrum
Gangbeeldanalyse
Schoeisel en hulpmiddelen

Aanmeldformulier sport- en beweegactiviteiten

Wilt u graag deelnemen aan de sport-/beweeg activiteiten bij ons sportcentrum? U kunt zich via onderstaand aanmeldformulier direct online aanmelden.

Vragen met een * zijn verplichte velden.

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Straatnaam + huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoon *

E-mail *

Inschrijven per

Eventuele diagnose

Op welke locatie wilt u komen sporten? *

Eindhoven
Tilburg

Heeft u een voorkeur voor een dag?

Aan welke sportactiviteiten heeft u al eerder deelgenomen?

Reglement *

Ja, ik ga akkoord met het reglement van het sportcentrum van Libra Revalidatie & Audiologie

Persoonlijke gegevens worden met de grootst mogelijke zorgvuldigheid behandeld en beveiligd. Libra R&A houdt zich dan ook in alle gevallen aan de eisen die de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) daaraan stelt. Bekijk hier de Privacystatement van Libra R&A.